Short Cuts America: il blog di Arnaldo Testi

Politica e storia degli Stati Uniti

Medicare-for-all! O forse no?

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Lo ricorda anche Obama nel suo memoir, A Promised Land. Negli Stati Uniti la ricerca di una forma di assicurazione sanitaria pubblica e universale è cominciata all’inizio del Novecento, più o meno in contemporanea con paesi europei come Gran Bretagna e Germania. È emersa come domanda molto minoritaria nel 1912 con Theodore Roosevelt, si è concretizzata in notevoli ma parziali successi con il secondo Roosevelt negli anni 1930s, si è infine arenata, nella sua pretesa universalistica, con la sconfitta della riforma di Truman nel secondo dopoguerra. 

Gli ostacoli al successo finale? I nemici dichiarati in primo luogo. E cioè la resistenza dei conservatori, repubblicani e democratici meridionali, maggioritari in Congresso; l’opposizione delle lobby dell’industria farmaceutica, delle assicurazioni private, delle associazioni dei medici; la retorica della guerra fredda che parlava di “medicina socializzata”, socialista, comunista. Ma c’è qualcosa d’altro: la mancanza di amici calorosi. Di fronte a nemici così formidabili c’è stata la clamorosa mancanza di attori organizzati che si battessero a favore della riforma. 

Perché nel frattempo, nella guerra e nel dopoguerra, i gruppi sociali più forti, i sindacati e i dipendenti delle grandi imprese, avevano ottenuto buone assicurazioni private legate al posto di lavoro, magari legate alla contrattazione collettiva. I principali soggetti che, in linea di principio, avrebbero potuto sostenere con forza, e con la forza dei numeri e di un movimento di massa, un sistema sanitario onnicomprensivo, avevano perso interesse, erano contenti di quello che avevano, non volevano metterlo a rischio per qualcosa di ignoto. 

La faccenda continua ad avere alcuni caratteri di allora. Per questo è ancora difficile da affrontare. Medicare-for-all, per dire, ha tanti nemici espliciti, i soliti di cui sopra, alcuni con lo stesso linguaggio cold-war di settant’anni fa. Ha anche parecchi amici, in effetti una maggioranza di americani, che dicono che sì, un sistema universale, pubblico, single-payer, sarebbe preferibile, più semplice e (dicono i più esperti) meno costoso del caotico pluralismo assicurativo di oggi. Ma se abbia davvero amici abbastanza forti e numerosi, e soprattutto disposti a giocarcisi qualcosa per farlo approvare, resta da vedere. Mi spiego.

Il principale difetto e limite del sistema attuale è che lascia allo scoperto, senza assicurazione, una trentina di milioni di americani (disoccupati, working poor, 5 o 6 milioni di immigrati illegali). Vero, una cifra enorme, un buco enorme. Ma attenzione. Questo vuol dire che 300 milioni di americani , il 90% – una assicurazione già ce l’hanno.  

Per la precisione, 59 milioni di persone sopra i 65 anni d’età hanno Medicare (single-payer, contributivo, pubblico e federale), 159 milioni hanno programmi assicurativi con i datori di lavoro, 12 milioni con le forze armate, 84 milioni programmi di altro tipo, soprattutto Affordable Care Act (cioè Obamacare, una ventina di milioni) e Medicaid (sovvenzionato, pubblico federale-statale per i più poveri, 57 milioni). Gli appartenenti a quest’ultima categoria sono spesso, in effetti, sotto-assicurati, non hanno una assistenza medica decente. La somma non fa 300 perché il sistema è un incubo burocratico, e un pasticcio di sovrapposizioni.

E dunque, cosa ne pensano gli americani, cosa vorrebbero o non vorrebbero dai loro legislatori, dal loro governo, per sé e per il sistema nel suo complesso? Alcuni recenti opinion polls aiutano a dare una risposta. 

La percentuale di americani che vuole che il governo federale faccia qualcosa “di più” in questo campo è rilevante anche se in declino dall’inizio del secolo. Secondo la Kaiser Family Foundation nel 2019 è stata del 74% del totale (meno dieci punti rispetto al 2006), del 94% dei democratici (una stabile quasi totalità), del 40% dei repubblicani (quasi la metà rispetto al 2006). “Di più”, naturalmente, è generico. Dopo il 2016, cioè dopo la campagna di Bernie Sanders, una maggioranza oscillante fra il 50 e il 60%  (53% da ultimo, nell’ottobre 2020) si dice a favore di un più specifico programma nazionale single-payer. Con un consenso largo fra i democratici (77% a favore) e una opposizione altrettanto larga fra i repubblicani (75% contro). 

Insomma, un national health plan – come idea – gode di una maggioranza favorevole, secondo Hill/HarrisX anche maggiore, fino a quasi il 70% degli americani. È inoltre una partisan issue su cui le opinioni di parte si sono sempre più divaricate, inasprite, polarizzate. 

Quando si entra nei dettagli le cose si complicano un po’, o meglio si complicavano nei sondaggi dettagliati di un paio d’anni fa. L’approvazione restava elevata se si parlava delle novità in positivo che il national plan avrebbe comportato, in linea di principio (garantire i diritti alla salute di tutti, semplificare il sistema) o di fatto (risparmi nelle spese personali, riduzione dei premi e dei costi delle prestazioni). Ma se si parlava di che cosa del sistema esistente dovesse venir meno per far posto al nuovo, anche la musica cambiava; la maggioranza (intorno al 60%) era contraria a eliminare le assicurazioni private, a toccare il Medicare esistente, a pagare più tasse al posto  dei premi delle assicurazioni. 

La logica sembrava essere: bello il mondo nuovo, basta che non tocchiate il mio, quello vecchio. Questa logica, per molti, sembrava assestarsi nella confortante illusione che nel mondo nuovo nulla per loro avrebbe dovuto cambiare e quindi nulla sarebbe cambiato. Il 55% di tutti gli americani era convinto che anche con un piano nazionale pubblico e universale avrebbe potuto tenersi le assicurazioni (private) che già aveva. La percentuale saliva al 67% di chi era favorevole al piano, e magari è per questo che era favorevole: il piano avrebbe riguardato comunque gli altri? Mentre scendeva precipitosamente al 41% di chi era contrario, ed è probabile che fosse contrario proprio per questo: c’era il timore di perdere qualcosa. 

Se questi sentimenti siano mutati dopo le presidenziali e la pandemia del 2020, non è chiaro. Un sondaggio di dicembre suggerisce che, sia pure formulati in modi diversi, essi permangono. Nell’ambito della maggioranza che approva un programma pubblico universale, la stragrande maggioranza vuole continuare ad avere accesso alle proprie assicurazioni private, come integrative o sostitutive (opt-out). L’abolizione del privato va bene solo a un decimo dei rispondenti (il 12%), mentre la variazione di opinione più significatica rispetto a un anno fa va nella direzione del mantenimento dello status quo. Sono saliti dal 14% al 26%, quasi raddoppiati, coloro che vogliono che il sistema resti così com’è – un quarto degli americani.

Insomma, ci sono i segni di una sorta di resistenza inerte, pratica, non ideologica al cambiamento, che si accompagna a quella politico-ideologica. Una resistenza comprensibile, ma che, quando si vada al dunque, può essere la palla al piede di una riforma complessiva. Forse anche per questo resta prevalente la preferenza dei dirigenti politici democratici per riforme incrementali del sistema esistente. Tipo estendere gradualmente Medicare e Medicaid (su questo c’è un certo consenso bipartisan degli elettori repubblicani). Oppure rafforzare Obamacare e creare un programma assicurativo pubblico che competa sul mercato con le assicurazioni private, la cosiddetta public option (qui la contrarietà dei repubblicani è netta). 

La fotografia scattata da un sondaggio dell’ottobre scorso è questa. I democratici sono in maggioranza a favore sia di Medicare-for-all che della public option,con molto più entusiasmo per la public option (90%) che per Medicare-for-all (comunque un robusto 77%). I repubblicani si oppongono a entrambe le riforme e, come prevedibile, con più ferocia a Medicare-for-all. Il risultato complessivo è, come già s’è visto, che poco più della metà di tutti gli americani (il 52%) è a favore di Medicare-for-all, con al loro interno una piccola quota che rifiuta la public option come possibile alternativa (un 4% di puri e duri?). Il 66% è invece a favore della public option, con un quota consistente (18%) di contrari a Medicare-for-all. 

La public option vince dunque la gara del consenso, due terzi degli americani sembrano dalla sua parte. Ma anche Medicare-for-all non se la cava male. Il quadro è curioso, comunque abbastanza contradittorio e movimentato da lasciare qualche spazio d’iniziativa (e di influenza) alla leadership politica – se e in quale direzione intenda usarlo.

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Categorie:campagna elettorale, Sistema politico

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  1. Nota ai quotidiani 28/12/20 | Stefano Ceccanti

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